붙임2 - (신청서, 기업정보 작성 양식)

< 2024년 기업체 안전점검·진단 컨설팅 지원사업 신청서 >

기 업 명(업종)	( 업)
주 소	경기도 안산시
대 표 자
담 당 자	성함: 직위:
연 락 처	사무실: 휴대폰: 이메일 :
직 원 수	명
공 장 규 모	동, 연면적 ㎡
안전진단을 원하는 분야에 1개 이상 체크(∨) (건축) (전기) (가스) (소방) (산업안전) ※신청 전 안내된 점검 및 컨설팅 가능 범위를 확인해주시기 바랍니다.
요청사유 (필요시 작성)

위와 같이 2024년도 기업체 안전점검 컨설팅 지원사업에 참여하고자 신청합니다.

2024년    월      일

대표자명 :               (인)

안산시장 귀하

[기업정보 작성 양식]

1. 일반기업정보

상 호	(한글)					(영문)
사업자등록번호		- -				법인등록번호				-
대표자	(한글)					(영문)
본 점 소재지	( )
대표전화	( )					대표팩스	( )
홈페이지						대표 이메일
회사형태	□주식회사 □개인회사 □유한회사 □합명회사 □합자회사 □재단법인 □사단법인 □일반법인
사업의 종류		업태				종목
개업년월일						상 장	□거래소 □코스닥 □비상장
외부감사법인		□해당 □ 해당없음				벤처기업		□해당 □ 해당없음
수출입		□ 수출 □ 수입 □ 수출/수입				교역국가
주요생산제품
주요취급상품
	자본금				매출액(예산액)				상시종업원수
2022년(말)				백만원			백만원					명
2023년(말)				백만원			백만원					명

2. 사업장 정보(본사와 다른 곳에 위치한 종사업장만 기재하시기 바랍니다.)

1	사업장구분	□공장 □ 사무소 □ 영업소 □ 지사 □ 지점 □ 해외사무소 □ 기타
	사업장명	(한글)	(영문)
	사업자등록번호	- -	상시종업원수				명
	사업장소재지	( )
	대표전화	( )	대표팩스	( )
2	사업장구분	□공장 □ 사무소 □ 영업소 □ 지사 □ 지점 □ 해외사무소 □ 기타
	사업장명	(한글)	(영문)
	사업자등록번호	- -	상시종업원수				명
	사업장소재지	( )
	대표전화	( )	대표팩스	( )

※ 신청서 및 기업정보 서류 제출 시, 사업자등록증 함께 제출해 주시기 바랍니다.